食物：对患者安全的挑战

□ Nuno Soares Marcia Meyer Adriana Vargas

在医院里，患者会接受多种治疗方法来努力治愈其所患疾病，采用的方法主要包括临床治疗、外科手术和内窥镜手术等。在治疗过程中，保证患者安全至关重要，其中营养补充和有计划的三餐是关键部分，因为良好的膳食可为病患提供必要的营养成分，所以医院的食品生产过程和服务系统都需重点关注。

在美国，2003年5月26日~6月16日期间，在医院员工、患者和访客中共检出101例培养确诊病例和540例流行病学相关的沙门氏菌病例。在2003年5月30日~6月4日期间，在医院食堂吃过并且在5月1日之后没有胃肠炎症状的无症状员工被选为对照组。研究发现，此次疫情传播可能是因为食品处理人员在患有肠胃炎症时工作所造成。

从2003年7月到2004年10月，42名患者被肠膜明串珠菌菌株感染。肠系膜(基因型1)在西班牙西北部Juan Canalejo医院的不同部门被发现，2006年期间，6名住院患者也在医院的不同部门受到感染(基因型2~4)，而肠外营养很可能就是发病原因。

2006年，澳洲有7名患者和14名医护人员被空肠弯曲杆菌或其他弯曲杆菌感染。系列案例调查显示，这些人的共同点就是食用了医院厨房提供的食物。食源性疾病的爆发和散发性弯曲杆菌疾病通常都是因为食用未煮熟的家禽或不卫生的家禽产品，以及食用加工过程中发生交叉污染的食物所造成。

2013年，在悉尼的两个当地卫生区的不同三级医院中，3名患者被检测出李斯特菌呈阳性。这个不寻常的事件引起了人们的关注，有人猜想这可能是由受污染的医院餐造成的，因为这3家医院的食材由同一供应商供应。通过鉴定，这3名患者均携带罕见且独特的单核细胞增生李斯特菌菌株。研究中使用的技术方法能将患者和所食食物联系起来，进而确定可能的感染源，然后快速实施控制措施以有效阻止病情进一步蔓延，这一系列感染突显了严加监管和和审批给医院提供食材的供应商的必要性。

医院食品安全所面临的挑战

医院是一个复杂的组织，因为医院有以下特点，所以其食品安全挑战巨大。①人流量大;②外部人员可随意进入并与患者接触，而且得不到健康控制;③病人家属可携带食物进入医院;④患者免疫力低下，易受伤害，因此他们也是污染源;⑤医患工作人员也需要大量的食物供应;⑥患者的免疫系统(或者部分免疫系统)受到抑制，因此通过食物传播疾病的可能性更高;⑦采购、准备和运输食材的人员缺少培训和意识上的提升。

医院还面临着另一个与食品安全相关的挑战，即根据患者的具体情况设计不同的膳食补充。医院的主要业务是治愈人，因此往往忽视了食品安全中一些非常重要的方面，如供应商管理、人员管理。

医院应如何解决食品安全问题?

首先，医院应该提高对患者康复过程中食品安全重要性的认识，应该将食品安全放在首要位置，并对护理人员进行沟通和培训。与此同时，要有专门的人来监控食品安全。无论是食物的生产还是分配，内部食品安全经理一职的设置都十分重要，这也能够显示出医院对于食品安全的重视，医院要有一双眼睛专注于食品安全问题并及时与供应商进行沟通。

膳食准备和分配的复杂性与膳食的数量和种类直接相关。以床位数对医院进行分类，因为国家不同而有所差别，甚至有时在一个国家内部的农村或城市地区也不尽相同。本文对医院的大小按以下规则区分：150个床位以下的为小医院，150~300个床位的为中等医院，有300个床位以上的为大医院。如果考虑每天给中型/大型医院提供6餐，按有300个床位计算，人们可以很容易地发现，医院需每天提供约2000份食物(病人+协助员工)。如果给每人提供12种膳食：常规的、软的、肉馅的、液体的(全)、透明液体、低脂肪、低钠、低蛋白质、无盐、针对糖尿病患者的、针对肾脏有问题的、针对有肝病患者的、患有心脏疾病的，根据患者需要或限制提供食物，显而易见，管理这样一个系统非常困难。其中对于食品安全来说两个重要的危害或者说非常有挑战性的事情就是控制食品的时间/温度并和避免饮食分发的错误。

医院如果要提供安全的食物就意味着食材的解冻时间、温度和储藏都要经过严格控制。通常缺乏空间和不充分规划的设备可能导致不适当的解冻程序，任何绕过解冻的做法都应该得到很好的验证方可使用。

在处理过程中，时间和温度的控制十分重要。同样，膳食的数量和种类意味着严格控制产品操作以充分保证原料和加工食品之间的分离，并且分配或温度处理之前所花费的时间足以避免微生物生长或毒素形成。设计精良的设备，如烤箱、砧板、水槽和厨房排气设备，可起到保证正确操作条件的重要作用。

由于需要考虑患者的用餐量、准备室与患者之间的距离，所以在分发食物之前使用经过校准和清洁的温度计测量食物温度至关重要。不仅要保证食物的色香味，还要保证食物对于患者的安全性，其温度应尽量不在5℃(40℉)~60℃(140℉)这一危险区域内，因为美国农业部称，在此温度区间内，细菌生长繁殖最快，可在20分钟内数量翻倍。大部分常见的食物供应方式是通过托盘运输，市场上常见的手推车有如下两种，一是托盘在室温下运输的手推车，二是设计用于保持热或冷的无源电箱，甚至可以插入以保持热或冷温度的手推车。通常用户在选择过程中，不仅会考虑其性能，也会考虑其价格。

如果因为没有针对特定患者的需求配给食物而造成分发错误，很可能引起其他的风险。经过交流，该领域的专家通过案例分析给出了建议，并提出警告，因为如果医生对食品安全不够重视很可能造成食品安全问题，甚至造成患者死亡。

具体实施措施

随着患者用餐量和膳食种类的增加，以及参与食物准备和运输人员、护理人员的增加，避免食品出现问题是一项艰巨的任务。为避免问题发生，使用不同颜色的托盘以匹配不同的病人是一种有效手段，如此还可以帮助人们发现该托盘是否有不合适的食物。

医院应提高员工的食品安全意识，要认识到食品安全与病人的健康密不可分。对于任何一家医院来说，如果不能保证患者的食品安全，那么良好的诊断、开出正确的药物或成功的手术都将事倍功半。使用彩色托盘的例子只是减少错误的一种做法，医院也可以使用其他一些方法(通常来自工业实践)来研究和优化食品分配途径和时间，以支持和论证所需的任何决策和管理。

由于医院具有特殊性，应制定食品安全实施的一般指南，以指导专业人员实施HACCP。所有卫生专业人员都必须将食品安全作为其使命的一部分，打破旧范式并支持更好的日常实践。因为医院不仅要确保食物的美味，还要使人体变得更加健康。